Pengurusan Lipid dan Sasaran LDL di Malaysia

Makmal komersial mencetak satu julat rujukan untuk kolesterol LDL bersebelahan dengan keputusan anda. Julat itu dibina untuk populasi umum. Ia tidak mengetahui umur, tekanan darah, status merokok, sejarah keluarga anda, atau sama ada anda pernah mengalami kejadian kardiovaskular.

Garis panduan kardiologi antarabangsa (ESC/EAS, AHA/ACC) tidak menggunakan satu nombor LDL tunggal. Mereka menggunakan sasaran yang distratifikasikan mengikut risiko. Seorang lelaki dengan LDL 3.0 mmol/L dan tiada faktor risiko lain berada dalam situasi yang sangat berbeza daripada individu berusia 55 tahun dengan hipertensi, diabetes, sejarah merokok, dan bapa yang mengalami serangan jantung pada usia 52 tahun. Nombor yang sama boleh melegakan bagi seorang individu tetapi sangat tinggi bagi individu yang lain.

Keputusan ini adalah corak biasa dalam penjagaan primer di Malaysia: lelaki dengan risiko kardiovaskular yang ketara berjalan dengan tahap LDL 2.8 hingga 3.5 mmol/L, setelah diberitahu kolesterol mereka baik, sedangkan penjagaan berpandukan garis panduan sepatutnya menyasarkan bawah 1.8 mmol/L bertahun-tahun lebih awal.

Stratifikasi risiko menggabungkan umur, jantina, tekanan darah sistolik, jumlah kolesterol dan HDL, status diabetes, serta sejarah merokok ke dalam kebarangkalian kejadian kardiovaskular utama yang dikira untuk 10 tahun akan datang. Dua skor yang paling meluas digunakan di peringkat antarabangsa ialah SCORE2 (ESC, Eropah) dan persamaan kohort terkumpul AHA/ACC.

Risiko kemudian disusun ke dalam jalur: rendah, sederhana, tinggi, sangat tinggi. Pengubah mengalihkan jalur tersebut: sejarah keluarga penyakit jantung awal, lipoprotein(a) yang tinggi, penyakit buah pinggang kronik, bukti aterosklerosis subklinikal pada pengimejan (skor kalsium CT), dan komorbiditi tertentu semuanya meningkatkan jalur yang ditetapkan.

Jalur tersebut, bukan julat rujukan makmal, menentukan sasaran LDL anda.

• Risiko rendah: LDL bawah 3.0 mmol/L.
• Risiko sederhana: LDL di bawah 2.6 mmol/L.
• Risiko tinggi (contohnya, diabetes tanpa kerosakan organ, faktor risiko tunggal yang ketara, risiko yang dikira dalam julat tinggi): LDL di bawah 1.8 mmol/L, dan sekurang-kurangnya 50% pengurangan daripada tahap asas.
• Risiko sangat tinggi (serangan jantung atau strok terdahulu, diabetes dengan kerosakan organ, penyakit buah pinggang kronik tahap lanjut, hiperkolesterolemia keluarga dengan faktor risiko utama, risiko yang dikira dalam julat sangat tinggi): LDL di bawah 1.4 mmol/L, dan sekurang-kurangnya 50% pengurangan daripada tahap asas.

Ini adalah sasaran ESC/EAS. Ia merupakan set yang paling agresif yang diterima pakai secara meluas, dan bukti untuk menurunkan LDL lebih rendah bagi tempoh yang lebih lama dalam kalangan pesakit berisiko tinggi adalah konsisten merentasi lebih sedekad ujian hasil yang besar.

Kolesterol LDL menganggarkan jisim kolesterol di dalam zarah LDL. Apolipoprotein B (ApoB) mengira bilangan sebenar zarah aterogenik, kerana setiap zarah LDL, IDL, VLDL dan Lp(a) membawa tepat satu ApoB. Bagi lelaki yang mengalami sindrom metabolik, rintangan insulin, trigliserida tinggi, atau LDL sempadan, kiraan zarah boleh menjadi tinggi walaupun angka LDL kelihatan boleh diterima. ApoB mengesan perkara ini.

Kolesterol bukan HDL (jumlah kolesterol tolak HDL) ialah cara yang lebih mudah dan percuma untuk menangkap semua zarah aterogenik dan disyorkan sebagai sasaran sekunder dalam kebanyakan garis panduan.

Apabila panel standard dan ApoB memberikan gambaran yang berbeza, ApoB lebih tepat. Kami menggunakannya sebagai penentu dan sebagai sasaran rawatan bagi lelaki yang mempunyai ciri metabolik.

Gaya hidup adalah asas, bukan pilihan. Corak pemakanan gaya Mediterranean, senaman aerobik yang kerap, penurunan berat badan jika perlu, berhenti merokok dan tidur yang mencukupi biasanya menurunkan LDL sebanyak 10 hingga 20% dan meningkatkan setiap pemacu kardiovaskular yang lain pada masa yang sama.

Statin adalah farmakoterapi barisan pertama apabila risiko mewajarkan rawatan. Ia secara konsisten menurunkan LDL sebanyak 30 hingga 55% bergantung pada dos dan ejen. Majoriti besar lelaki boleh bertoleransi dengannya; gejala otot berlaku pada minoriti dan biasanya boleh diuruskan dengan pelarasan dos, pertukaran ejen, atau dos selang sehari.

Ezetimibe menambah lagi 15 hingga 25% pengurangan LDL dan merupakan tambahan pertama apabila statin sahaja tidak mencapai sasaran. Perencat PCSK9 (evolocumab, alirocumab) merendahkan LDL sebanyak 50 hingga 60% lagi dan digunakan pada lelaki berisiko sangat tinggi yang kekal melebihi sasaran dengan statin ditambah ezetimibe pada dos maksimum yang boleh diterima, atau pada pesakit yang tidak toleran terhadap statin. Asid Bempedoik merupakan pilihan bukan statin oral untuk pesakit yang tidak toleran terhadap statin.

Matlamatnya bukan ubat tersebut; matlamatnya adalah angka LDL, yang dikekalkan selama bertahun-tahun.

Pemeriksaan semula lipid pada 6 hingga 12 minggu selepas memulakan atau melaraskan terapi. Enzim hati hanya jika terdapat simptom atau kebimbangan khusus. Setelah stabil pada sasaran, pemeriksaan semula lipid tahunan ditambah dengan semakan tahunan risiko kardiovaskular keseluruhan dan sebarang pengubah suai baharu.

Rawatan adalah untuk jangka masa panjang. Manfaatnya datang daripada pengurangan LDL yang berterusan selama bertahun-tahun, bukan daripada kursus rawatan yang singkat.

Kami mengira jalur risiko kardiovaskular sebenar anda, menetapkan sasaran LDL yang sebenarnya diperlukan oleh garis panduan, mengukur ApoB di tempat yang penting, dan memilih gaya hidup serta farmakoterapi yang membawa anda ke sana dan mengekalkan anda di sana. Concierge kesihatan peribadi anda menyelaraskan jadual pemeriksaan semula, pengisian semula preskripsi dan semakan tahunan supaya pelan tersebut tidak luput secara senyap antara lawatan.

Jika anda tidak pernah menjalani lipoprotein(a) diukur, itu adalah ujian berasingan, sekali seumur hidup yang mengubah cara kami merawat segala-galanya dengan lebih agresif. Lihat halaman khusus kami tentang ujian Lp(a) untuk mengetahui sebab ia penting.