Pengurusan Lipid dan Sasaran LDL di Malaysia

Makmal komersial mencetak satu julat rujukan untuk kolesterol LDL di sebelah keputusan anda. Julat itu dibina untuk populasi umum. Ia tidak mengambil kira umur anda, tekanan darah, status merokok, sejarah keluarga, atau sama ada anda telah mengalami kejadian kardiovaskular.

Panduan kardiologi antarabangsa (ESC/EAS, AHA/ACC) tidak menggunakan satu nombor LDL. Mereka menggunakan sasaran yang berasaskan risiko. Seorang lelaki dengan LDL 3.0 mmol/L dan tiada faktor risiko lain berada dalam situasi yang sangat berbeza daripada seorang lelaki berusia 55 tahun dengan hipertensi, diabetes, sejarah merokok, dan seorang bapa yang mengalami serangan jantung pada umur 52. Nombor yang sama boleh menenangkan dalam satu kes dan sangat tinggi dalam kes lain.

Hasilnya adalah corak biasa dalam penjagaan primer Malaysia: lelaki dengan risiko kardiovaskular signifikan berjalan dengan LDL 2.8 hingga 3.5 mmol/L, diberitahu kolesterol mereka baik, sedangkan rawatan berasaskan panduan sepatutnya menargetkan di bawah 1.8 mmol/L bertahun-tahun lebih awal.

Penstratifikasi risiko menggabungkan umur, jantina, tekanan darah sistolik, kolesterol total dan HDL, status diabetes, dan sejarah merokok ke dalam kebarangkalian yang dikira bagi kejadian kardiovaskular utama dalam 10 tahun akan datang. Dua skor yang paling meluas digunakan secara antarabangsa ialah SCORE2 (ESC, Eropah) dan persamaan kohort gabungan AHA/ACC.

Risiko kemudian dibahagikan kepada jalur: rendah, sederhana, tinggi, sangat tinggi. Pengubah faktor mengalihkan jalur: sejarah keluarga penyakit jantung awal, lipoprotein(a) yang tinggi, penyakit buah pinggang kronik, bukti aterosklerosis subklinis pada imej (skor kalsium CT), dan beberapa komorbiditi lain semua meningkatkan jalur yang diberikan.

Jalur, bukan julat rujukan makmal, menentukan sasaran LDL anda.

• Risiko rendah: LDL di bawah 3.0 mmol/L.
• Risiko sederhana: LDL di bawah 2.6 mmol/L.
• Risiko tinggi (contohnya, diabetes tanpa kerosakan organ, faktor risiko tunggal yang ketara, risiko terhitung dalam jalur tinggi): LDL di bawah 1.8 mmol/L, dan sekurang-kurangnya pengurangan 50% daripada asas.
• Risiko sangat tinggi (serangan jantung atau strok terdahulu, diabetes dengan kerosakan organ, penyakit buah pinggang kronik tahap lanjutan, hiperkolesterolemia familial dengan faktor risiko utama, risiko terhitung dalam jalur sangat tinggi): LDL di bawah 1.4 mmol/L, dan sekurang-kurangnya pengurangan 50% daripada asas.

Ini adalah sasaran ESC/EAS. Ia merupakan set yang paling agresif dan diterima secara meluas, dan bukti bahawa menurunkan LDL lebih rendah untuk tempoh lebih lama pada pesakit berisiko tinggi konsisten sepanjang lebih satu dekad ujian hasil berskala besar.

Kolesterol LDL menganggarkan jisim kolesterol di dalam zarah LDL. Apolipoprotein B (ApoB) mengira bilangan sebenar zarah aterogenik, kerana setiap zarah LDL, IDL, VLDL dan Lp(a) membawa tepat satu ApoB. Pada lelaki dengan sindrom metabolik, rintangan insulin, trigliserida tinggi, atau LDL sempadan, kiraan zarah boleh tinggi walaupun nombor LDL kelihatan boleh diterima. ApoB mengesan keadaan ini.

Kolesterol non-HDL (kolesterol total tolak HDL) adalah cara yang lebih mudah, tanpa kos, untuk menangkap semua zarah aterogenik dan disarankan sebagai sasaran sekunder dalam kebanyakan panduan.

Apabila panel standard dan ApoB memberikan cerita yang berbeza, ApoB menang. Kami menggunakannya sebagai penentu keputusan dan sebagai sasaran rawatan pada lelaki dengan ciri metabolik.

Gaya hidup adalah asas, bukan pilihan. Corak diet gaya Mediterranean, senaman aerobik secara berkala, penurunan berat badan bila diperlukan, berhenti merokok dan tidur yang cukup biasanya menurunkan LDL sebanyak 10 hingga 20% dan memperbaiki semua pendorong kardiovaskular lain pada masa yang sama.

Statin adalah farmakoterapi barisan pertama apabila risiko menjustifikasikan rawatan. Ia menurunkan LDL secara stabil sebanyak 30 hingga 55% bergantung pada dos dan agen. Majoriti lelaki menanggungnya; gejala otot berlaku pada minoriti dan biasanya dapat diurus dengan pelarasan dos, pertukaran agen, atau dos pada hari bergantian.

Ezetimibe menambah lagi pengurangan LDL 15 hingga 25% dan merupakan tambahan pertama apabila statin sahaja tidak mencapai sasaran. Inhibitor PCSK9 (evolocumab, alirocumab) menurunkan LDL lagi 50 hingga 60% dan digunakan pada lelaki sangat berisiko yang masih di atas sasaran walaupun telah menggunakan statin maksimum ditambah ezetimibe, atau pada pesakit tidak toleran statin. Asid Bempedoic adalah pilihan oral bukan statin untuk pesakit tidak toleran statin.

Tujuannya bukan ubat; tujuan adalah nombor LDL, dipertahankan selama bertahun-tahun.

Semakan lipid pada 6 hingga 12 minggu selepas memulakan atau menyesuaikan terapi. Enzim hati hanya jika ada gejala atau kebimbangan khusus. Setelah stabil pada sasaran, semakan lipid tahunan ditambah semakan tahunan risiko kardiovaskular keseluruhan dan sebarang pengubah baru.

Rawatan bersifat jangka panjang. Manfaatnya datang dari pengurangan LDL yang berterusan selama bertahun-tahun, bukan dari kursus singkat.

Kami mengira jalur risiko kardiovaskular sebenar anda, menetapkan sasaran LDL yang sebenar dipanggil oleh panduan, mengukur ApoB bila perlu, dan memilih gaya hidup plus farmakoterapi yang membawa anda ke sana dan mengekalkannya. Concierge kesihatan peribadi anda menyelaras jadual semakan semula, pengisian semula preskripsi dan semakan tahunan supaya pelan tidak terhenti secara senyap antara lawatan.

Jika anda belum pernah mempunyai lipoprotein(a) diukur, itu adalah ujian sekali-seumur hidup yang berasingan yang mengubah cara kami merawat segala yang lain secara agresif. Lihat halaman khusus kami tentang ujian Lp(a) untuk mengetahui mengapa ia penting.