Manajemen Lipid dan Target LDL di Malaysia

Laboratorium komersial mencetak satu rentang referensi untuk kolesterol LDL di samping hasil Anda. Rentang tersebut dibuat untuk populasi umum. Rentang itu tidak mengetahui usia, tekanan darah, status merokok, riwayat keluarga, atau apakah Anda pernah mengalami kejadian kardiovaskular.

Pedoman kardiologi internasional (ESC/EAS, AHA/ACC) tidak menggunakan satu angka LDL tunggal. Mereka menggunakan target yang distratifikasi berdasarkan risiko. Seorang pria dengan LDL 3,0 mmol/L dan tanpa faktor risiko lain berada dalam situasi yang sangat berbeda dari seseorang berusia 55 tahun dengan hipertensi, diabetes, riwayat merokok, dan ayah yang pernah mengalami serangan jantung pada usia 52 tahun. Angka yang sama bisa menenangkan bagi satu orang namun sangat tinggi dan berbahaya bagi orang lain.

Hasil ini adalah pola umum dalam perawatan primer di Malaysia: pria dengan risiko kardiovaskular signifikan beraktivitas dengan LDL 2,8 hingga 3,5 mmol/L, setelah diberitahu bahwa kolesterol mereka baik-baik saja, padahal perawatan berdasarkan pedoman seharusnya menargetkan di bawah 1,8 mmol/L bertahun-tahun sebelumnya.

Stratifikasi risiko menggabungkan usia, jenis kelamin, tekanan darah sistolik, kolesterol total dan HDL, status diabetes, serta riwayat merokok menjadi probabilitas terhitung dari kejadian kardiovaskular utama selama 10 tahun ke depan. Dua skor yang paling luas digunakan secara internasional adalah SCORE2 (ESC, Eropa) dan persamaan pooled-cohort AHA/ACC.

Risiko kemudian dikategorikan ke dalam kelompok: rendah, sedang, tinggi, sangat tinggi. Pengubah menggeser kelompok tersebut: riwayat keluarga dengan penyakit jantung dini, lipoprotein(a) yang meningkat, penyakit ginjal kronis, bukti aterosklerosis subklinis pada pencitraan (skor kalsium CT), dan komorbiditas tertentu semuanya meningkatkan kelompok yang ditetapkan.

Kelompok risiko, bukan rentang referensi laboratorium, yang menentukan target LDL Anda.

• Risiko rendah: LDL di bawah 3,0 mmol/L.
• Risiko sedang: LDL di bawah 2,6 mmol/L.
• Risiko tinggi (misalnya, diabetes tanpa kerusakan organ, faktor risiko tunggal yang nyata, risiko terhitung dalam kategori tinggi): LDL di bawah 1,8 mmol/L, dan setidaknya pengurangan 50% dari dasar.
• Risiko sangat tinggi (riwayat serangan jantung atau stroke, diabetes dengan kerusakan organ, penyakit ginjal kronis lanjut, hiperkolesterolemia familial dengan faktor risiko utama, risiko terhitung dalam kategori sangat tinggi): LDL di bawah 1,4 mmol/L, dan setidaknya pengurangan 50% dari dasar.

Ini adalah target ESC/EAS. Ini adalah rangkaian yang paling agresif yang diadopsi secara luas, dan bukti untuk menurunkan LDL lebih rendah untuk waktu yang lebih lama pada pasien berisiko lebih tinggi konsisten di berbagai uji coba hasil besar selama lebih dari satu dekade.

Kolesterol LDL memperkirakan massa kolesterol di dalam partikel LDL. Apolipoprotein B (ApoB) menghitung jumlah partikel aterogenik yang sebenarnya, karena setiap partikel LDL, IDL, VLDL, dan Lp(a) membawa tepat satu ApoB. Pada pria dengan sindrom metabolik, resistensi insulin, trigliserida tinggi, atau LDL batas, jumlah partikel bisa tinggi bahkan ketika angka LDL terlihat dapat diterima. ApoB mendeteksi hal ini.

Kolesterol non-HDL (kolesterol total dikurangi HDL) adalah cara yang lebih sederhana dan gratis untuk menangkap semua partikel aterogenik dan direkomendasikan sebagai target sekunder dalam sebagian besar pedoman.

Jika panel standar dan ApoB memberikan hasil yang berbeda, ApoB lebih diutamakan. Kami menggunakannya sebagai penentu dan sebagai target pengobatan pada pria dengan fitur metabolik.

Gaya hidup adalah fondasi, bukan pilihan. Pola makan ala Mediterania, olahraga aerobik teratur, penurunan berat badan jika diindikasikan, berhenti merokok, dan tidur yang cukup biasanya menurunkan LDL sebesar 10 hingga 20% dan meningkatkan setiap faktor pendorong kardiovaskular lainnya secara bersamaan.

Statin adalah farmakoterapi lini pertama ketika risiko membenarkan pengobatan. Obat ini secara andal menurunkan LDL sebesar 30 hingga 55% tergantung pada dosis dan agennya. Sebagian besar pria dapat menoleransinya; gejala otot terjadi pada sebagian kecil orang dan biasanya dapat diatasi dengan penyesuaian dosis, rotasi agen, atau pemberian dosis selang sehari.

Ezetimibe menambahkan 15 hingga 25% penurunan LDL lebih lanjut dan merupakan tambahan pertama ketika statin saja tidak mencapai target. Inhibitor PCSK9 (evolocumab, alirocumab) menurunkan LDL sebesar 50 hingga 60% lebih lanjut dan digunakan pada pria berisiko sangat tinggi yang tetap berada di atas target dengan statin dosis maksimal yang dapat ditoleransi ditambah ezetimibe, atau pada pasien yang tidak toleran terhadap statin. Asam bempedoat adalah pilihan oral non-statin untuk pasien yang tidak toleran terhadap statin.

Tujuannya bukan obatnya; tujuannya adalah angka LDL, yang dipertahankan selama bertahun-tahun.

Pemeriksaan lipid ulang pada 6 hingga 12 minggu setelah memulai atau menyesuaikan terapi. Enzim hati hanya jika ada gejala atau kekhawatiran khusus. Setelah stabil pada target, pemeriksaan lipid ulang tahunan ditambah tinjauan tahunan terhadap risiko kardiovaskular secara keseluruhan dan pengubah baru apa pun.

Pengobatan bersifat jangka panjang. Manfaatnya berasal dari penurunan LDL yang berkelanjutan selama bertahun-tahun, bukan dari pengobatan singkat.

Kami menghitung tingkat risiko kardiovaskular Anda yang sebenarnya, menetapkan target LDL sesuai pedoman yang berlaku, mengukur ApoB jika diperlukan, serta memilih gaya hidup dan farmakoterapi yang tepat untuk mencapai dan mempertahankan target tersebut. Layanan kesehatan pribadi Anda akan mengatur jadwal pemeriksaan ulang, isi ulang resep, dan tinjauan tahunan agar rencana perawatan tetap berjalan dengan baik di antara kunjungan.

Jika Anda belum pernah lipoprotein(a) diukur, itu adalah tes terpisah yang cukup dilakukan sekali seumur hidup dan dapat mengubah seberapa agresif kami menangani faktor lainnya. Lihat halaman khusus kami mengenai tes Lp(a) untuk mengetahui alasannya.